Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit (SKPKK)
formulir ini merupakan keterangan surat kuasa yang digunakan untuk pendebetan kartu kredit untuk pembayaran premi asuransi.
Suratkuasapendebetankartukredituntukpembayaranpremiasuransiyangbertandatangandibawahini:namalengkap(sesuaiktp/sim/pasporalamat
jenisidentitasktppaspornomoridentitasno.Telpkantorhubungandengandirisendirisuami/istriorangtuaanakpihakyangditunjukpemegangpolis
(sesuaiyangtercantumdalamspaj(selanjutnyadisebut“pemberikuasa”)denganinimemberikuasakepadapt(selanjutnyadisebut“penerimakuasa”)
untukmendebetkartukreditsayasebagaiberikut:jeniskartukreditcardmastercardbankpenerbitnokartukreditmasaberlakukartuuntukpembayaran
atastagihanpremiasuransidanbiayabiayayangtimbul(jikaada)sebagaiberikut(sesuaidengandatayangterdapatpadapolisatausuratpermohonan
asuransijiwaatauformulirlainnya):namapenggunapolisnomorpolisataunomorspajuntukpembayaranpremipertamapremilanjutanjalurtempo
(khususpremilanjutan)jumlahpremicarabayarbulanantigabulanansemesterantahunanpernyataan1.Pemberikuasadenganinimenyatakanbahwa
pemberikuasatelahmembaca,mengerti,danmemahamisertamenyetujuiisidarisuratkuasapendebetankartukreditinidengansadardantanpaada
paksaandaripihakmanapunsertamenerangkanbahwaisidarisuratkuasapendebetankartukreditadalahbenar;2.Premiyangtercantumdalamsuratkuasa
adalahsesuaidenganjumlahpremiyangharusdibayarkan;bilapolismengalamiperubahan,makasuratkuasamengikutipremisetelahperubahan
polis;segalabentukperubahandatayangdapatmempengaruhipembayarantagihanpremipolistersebutdiataswajib,sampaikansegerakepada
.Suratkuasainitetapberlakuuntukperpanjangankartukreditberikutnyaapabilamasakartukredittelahberakhir.jikaterjadikegagalanpendebetan
kartukreditolehbankpenerbitkarenasebabapapunbukantanggungjawabpt7.Segalaakibatyangtimbulsehubungandenganpemberiankuasakhusus
denganhaksubtitusikepadapendebetankartukreditinimenjaditanggungjawabpemberikuasasepenuhnyadandenganinipemberikuasa
membebaskandarisegalamacamtuntutan/gugatandalambentukapapundaripihakmanapuntermasukdaripemberikuasa.Suratkuasainiberlakusejak
ditandatanganidansampaiadapembatalandaripemberikuasadenganmendapatpersetujuandariditandatanganiditanggalbulantahuntandatangan
pemberikuasatandatanganpemegangpolismateraitandatangandannamajelastandatangandannamajelascatatan:mohontandatangansesuai
kartuidentitasyangdilampirkandanakanmenjadispesimentandatanganandadikemudianharilampirkandenganfotokopikartukreditpemberikuasa
Bizform Sarankan
OVYLDQerNXZxLdZKKHUZ
Masuk
