Form ini digunakan sebagai alat untuk mencatat kejadian beserta kronologi kejadian insiden, kecelakaan kerja maupun nearmiss baik itu terhadap tempat, waktu, pekerjaan, alat/mesin, bahan, serta hal-hal terkait insiden/kecelakaan kerja.
LaporanKecelakaanKerjaLokasiKecelakaanNamaKorbanUmurJabatanKronolgiKecelakaanBagianTubuhYangCideraPenyebabUtamaKecelakaan