Formulir yang digunakan untuk melaporkan kehilangan dokumen K3. Umumnya berita acara kehilangan dokumen K3 memuat nomor berita acara, identitas pembuat berita acara (Nama, NIK, Jabatan & Bagian), identitas dokumen K3 yang hilang, kronologis kehilangan dokumen (bila ada), dan tanda tangan pembuat berita acara.