Kuisioner Riwayat Kesehatan Pasien 1
Minta pasien baru mengisi formulir kuesioner riwayat kesehatan ini sebelum janji pertama mereka. Templat formulir mencakup riwayat kesehatan pribadi, kebiasaan kesehatan dan keselamatan pribadi, riwayat kesehatan keluarga, sejarah khusus wanita dan pria, dan gejala lainnya.
tanggalasli:tanggalrevisi:kesehatansejarahkesehatansemuapertanyaanyangterkandungdalamkuesionerinisangatrahasiadanakanmenjadibagiandari
catatanmedisanda.nama(terakhir,pertama,statusperkawinan:lajangdipisahkanberceraidipisahkandengansuamidoktersebelumnyaatauyang
merujuk:tanggalpemeriksaanfisikterakhir:sejarahkesehatanpribadipenyakitanakanak:•campakgondokrubellacacarrematik
demampolioimunisasidantanggal:tetanuspneumoniahepatitiscacarairinfluenzammrcampak,mumps,rubellasebutkanmasalahmedisyangdidiagnosis
dokterlainbedahrumahsakitalasantahunlainnyarawatinaprumahsakitalasantahunapakahandapernahmenjalanitransfusidarahsilakan
bukahalamanberikutnya.daftarkanobatyangdiresepkandanobatbebas,sepertivitamindaninhalersebutkanfrekuensikekuatannarkobayangdiambil
alergiterhadapobatsebutkanreaksinarkobayangandamilikikebiasaankesehatandankeselamatanpribadisemuapertanyaanyangtercantum
dalampertanyaanini.tidakadaopsionaldanakandipercayadengankerasrahasia.latihanmenetap(tidakberolahraga)•olahragaringan
(yaitu,menaikitangga,berjalankaki3blok,golf)olahragaberatsesekali(mis.bekerjaataurekreasi,kurangdari4x/mingguselama30menit).olahragaberatyangteratur
(mis.bekerjaataurekreasi4x/mingguselama30menit)dietapakahandaberdietjikaya,apakahandasedangmenjalanidietdokteryangdiresepkandokter
makananyangandamakandalamhariratarataasupangaramperingkatasupanlemakperingkat•tinggi•kafeinrendahsedang•tidakada•kopi•teh
colajumlahcangkir/kalengperhari?alkoholapakahandaminumalkohol?jikaya,jenisapa?berapabanyakminumanperminggu?apakah
andakhawatirtentangjumlahyangandaminum?sudahkahandamempertimbangkanuntukberhenti?pernahkah
andamengalamipemadaman?•apakahandacenderungminum"pesta"?apakahandamenyetirsetelahminum?tembakau
apakahandamenggunakantembakauhariobatobatanapakahsaatiniandamenggunakannarkobaataunarkobajalanan?pernahkahan
damemberidiriandanarkobajalanandenganjarum?seksapakahandaaktifsecaraseksual?jikaya
apakahandamencobauntukhamiljikatidakmencobakontrasepsidaftarkehamilanataumetodepenghalangyangdigunakan:adakahketidak
nyamanandenganhubunganseksualpenyakityangterkaitdenganhumanimmunodeficiencyvirus(hiv),sepertiaids,telahmenjadimasalahkesehatan
masyarakatyangutama.faktorrisikopenyakitinitermasukpenggunaanobatintravenadanhubunganseksualtanpakondom.apakahandainginberbicara
denganpenyediaandatentangrisikopenyakitini?keamananpribadiapakahandahidupsendiri?apakahandaseringjatuhapakahandamemilikipenglihatanataugangguanpendengaranapakahandamemilikipetunjuktingkatlanjutataukehendakhidup?
apakahandaingininformasitentangpersiapaninikekerasanfisikdan/ataumentaljugatelahmenjadimasalahkesehatanmasyarakatutamadinegaraini.>
iniseringmengambilbentukperilakuyangmengancamsecaraverbalataukekerasanfisikatauseksualyangsebenarnya.apakahandainginmembahas
masalahinidenganpenyediaanda?
Bizform Sarankan
MjXcoTCsrRvgBEFJTrKl
Masuk
