kuesionerriwayatkesehatansemuapertanyaanyangterkandungdalamkuesionerinisangatrahasiadanakanmenjadibagiandaricatatanmedisanda.
Nama(terakhir,pertama)statusperkawinan:0lajang0berpasangan0menikah0dipisahkan0bercerai0menjandasebelumnyaataumerujukdokter:
tanggalpemeriksaanfisikterakhir:riwayatkesehatanpribadipenyakitmasakanakkanak:•campak•gondong•rubella•cacarair•demamrematik
imunisasidantanggalpolio0tetanus0pneumonia0hepatitis0cacarair0influenzamencantumkanmasalahmedisyangdidiagnosisdokterlaintahunoperasi
rumahsakitalasanlainrawatinaptahunalasanrumahsakitapakahandapernahmenjalanitransfusidarah?Ya
silakanbukahalamanberikutnyabuatdaftarobatyangdiresepkandanobatbebas,sepertivitamindaninhaleryangmenyebutkanfrekuensikekuatanobat
yangdiambilalergiterhadapobat,berinamareaksiobatyangandamilikikebiasaankesehatandankeselamatanpribadisemuapertanyaanyang
terkandungdalamkuesioneriniadalahopsionaldanakandijagakerahasiaannya.Latihan0menetap(tidakberolahraga)0olahragaringan(mi
naiktangga,berjalan3blok,golf)0sesekaliolahragaberat(mis.Bekerjaataurekreasi,kurangdari4x/mingguselama30menit.)0olahragaberatyangteratur
(yaitu,bekerjaataurekreasi4x/mingguselama30menit)dietapakahandadietJikayaapakahandasedangmenjalanidietdokteryangdiresepkandokter
Darimakananyangandamakandiperingkatratarataharianasupangaramperingkatasupanlemakkafeincangkir/kalengperhariAlkoholapakahandaminumalkohol?
Jikaya,berapajenisminumanpermingguyangandakhawatirkantentangjumlahyangandaminumSudahkahandamempertimbangkanuntukberhenti?
PernahkahandamengalamipemadamanApakahandacenderungminum"pesta"ApakahandamenyetirsetelahminumTembakau
apakahandamenggunakantembakau?Rokokpks./obatharianapakahandamenggunakannarkobaataunarkobajalanan
PernahkahandamemberidiriandanarkobajalanandenganjarumSeks,apakahandaaktifsecaraseksualJikaya,apakahandamencobauntukhamil
Jikatidakmencobakontrasepsidaftarkehamilanataumetodepenghalangdigunakanketidaknyamanandenganhubunganseksual
Penyakityangterkaitdenganhumanimmunodeficiencyvirus(hiv),sepertiaids,telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakatyangutama
Faktorrisikopenyakitinitermasukpenggunaanobatintravenadanhubunganseksualtanpakondom.Apakahandainginberbicaradenganpenyediaandatentang
risikopenyakitini?Keamananpribadiapakahandahidupsendiri?ApakahandaseringjatuhApakahandamemilikipenglihatanataugangguan
pendengaranApakahandamemilikiarahanlanjutandan/ataukehendakhidupApakahandaingininformasitentangpersiapanini
Kekerasanfisikdan/ataumentaljugatelahmenjadimasalahkesehatanmasyarakatutamadinegaraini.Iniseringmengambilbentukperilakuyangmengancam
secaraverbalataukekerasanfisikatauseksualyangsebenarnya.Apakahandainginmembahasmasalahinidenganpenyediaanda?
Masalahsejarahkesehatankeluargamasalahkesehatanyangsignifikan