Formulir Laporan Kecelakaan Kerja Download

Formulir ini adalah salah satu contoh templat laporan kejadian kerja. Kecelakaan terkait pekerjaan adalah peristiwa apa pun yang tidak disengaja yang terjadi dalam pekerjaan (tidak termasuk pekerjaan rumah tangga) yang mengarah pada cedera atau kondisi. Ini juga bisa merupakan kejadian berbahaya, penyakit akibat pekerjaan atau:

Kecelakaan lalu lintas yang terjadi di tempat kerja atau dalam perjalanan kerja, mis. kecelakaan lalu lintas saat bepergian untuk bekerja pada transportasi perusahaan.
Kecelakaan yang bersifat insidental ke atau dari tempat kerja, mis. tergelincir dan jatuh di tempat kerja tetapi ketika tidak melakukan tugas kerja resmi.
Kondisi yang bersifat medis, seperti serangan jantung atau stroke, yang mungkin dipicu oleh pekerjaan.

FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Status:

Hasil:

Rincian Orang Terluka

Nama:

Telepon:

Alamat:

Seks:

Tanggal lahir:

Posisi:

Pengalaman dalam pekerjaan: (tahun / bulan)

Waktu mulai:

Pengaturan kerja:

Rincian Insiden

Tanggal:

Waktu:

Lokasi:

Jelaskan apa yang terjadi dan bagaimana:

Rincian Saksi

Nama:

Telepon:

Alamat:

Rincian Cedera

Sifat cedera (mis. Terbakar, terpotong, keseleo)

Penyebab cedera (mis. Jatuh, disambar oleh orang)

Lokasi di badan (mis. Punggung, lengan kiri)

Agensi (mis. Kursi santai, orang lain, air panas)

Perawatan yang Diberikan

P3K diberikan

Nama Orang Pertama:

Pengobatan:

Disebut untuk:

Bagian 6-9 Harus Diselesaikan oleh Pemberi Kerja

Hasil:

• Diobati oleh dokter

• dirawat di rumah sakit

• Klaim kompensasi pekerja

• Kembali ke pekerjaan normal

• Tugas alternatif

• Rehabilitasi

Investigasi Insiden (komentar untuk memasukkan faktor-faktor penyebab):

Tugas beresiko

Kemungkinan kambuh:

Tingkat keparahan hasil:

Tingkat risiko:

Rincian Formulir

Formulir Laporan Kecelakaan Kerja

Bizform Sarankan

Situs

Hubungi kami