SuratPernyataanTempatKedudukan/DomisiliUsaha/BadanUsahaYangbertandatangandibawahini:Nama:NIK:Alamat:DirekturUtama/Direktur/PenanggungJawabUsaha*)
Jabatan:Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwa:NamaBadanUsaha/badanUsaha:NPWPBadanUsaha:Berkedudukandanmelakukan
aktivitasusahadiNamagedung/bangunan:Alamat:Apabiladikemudianharidiketahuisuratpernyataaninidibuatdengantidaksebenarnyadanapabilaterjadi
penyalahgunaanterkaitlayananperizinandannonperizinanyangditerbitkanDinasPenanamanModaldanPelayananTerpaduSatuPintu
ProvinsiDKIJakarta,makasayabersediadituntutsesuaidenganperaturanperundangundanganyangberlakudandokumenyangtelahterbitdapat
dibatalkanataubataldemihukum.Demikianpernyataaninidibuatdengansebenarbenarnya,tanpaadapaksaandaripihakmanapun,danuntukdigunakansebagai
kelengkapanpengurusanperizinandannonperzinanpadaDinasPenanamanModaldanPelayananTerpaduSatuPintuProvinsiDKIJakarta
PemohonMateraiCapPerusahaan(NamaJelasdanTandaTangan)*Coretyangtidakperlu