Formulir Isian Kualifikasi Download

Rincian Formulir
서식파일명

Formulir Isian Kualifikasi

Kategori : Manajemen > Dokumen Lainnya
  • 41 KB
  • 4 halaman
  • doc
  • Berbayar
  •  

Formulir ini adalah formulir Isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE yang disetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan barang/jasa, kecuali untuk peserta yang melakukan kemitraan/kerjasama operasi (KSO) ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjian KSO mewakili kemitraan/KSO.

#data #Pejabat #formulir #Perjanjian #Operasi #peserta #pengadaan #Barang #isian #kemitraan #elektronik #kualifikasi #Jasa #aplikasi #Kerjasama #SPSE








Formulirisiankualifikasisayayangbertandatangandibawahini:nama:[namawakilsahjikabadanusaha]no.Identitas:
[diisidenganno.Ktp/sim/paspor]jabatan:diisisesuaijabatan]bertindakuntukdanatasnama:[diisinamabadanusaha]alamat:telepon/fax:email:
menyatakandengansesungguhnyabahwa:sayasecarahukumbertindakuntukdanatasnamaperusahaan/koperasi/kemitraan/ksoberdasarkan
[aktapendirian/anggarandasar/suratkuasa/perjanjiankemitraan/kerjasamaoperasi,disebutkansecarajelasnomordantanggalaktapendirian/
anggarandasar/suratkuasa/perjanjiankemitraan/kerjasamaoperasi];sayabukansebagaipegawaik/l/d/i[bagipegawaik/l/d/iyangsedangcutidiluartanggungan
iditulissebagaiberikut:“sayamerupakanpegawaik/l/d/iyangsedangcutidiluartanggungank/l/d/i”];sayatidaksedangmenjalanisanksipidana;
sayatidaksedangdantidakakanterlibatpertentangankepentingandenganparapihakyangterkait,langsungmaupuntidaklangsungdalamproses
pengadaanini;badanusahayangsayawakilitidakmasukdalamdaftarhitam,tidakdalampengawasanpengadilan,tidakpailitataukegiatanusahanya
tidaksedangdihentikan;salahsatudan/atausemuapengurusbadanusahayangsayawakilitidakmasukdalamdaftarhitam;datadatabadanusahayang
sayawakiliadalahsebagaiberikut:dataadministrasinamabadanusahastatusalamatkantorpusatno.Telepon:no.Faxemailalamatkantorcabangno
Teleponno.Faxmail:landasanhukumpendirianperusahaanaktapendirianperusahaan/anggarandasarkoperasinomortanggalnamanotaris
nomorpengesahankementerianhukumdanham(untukyangberbentukpt)perubahanterakhiraktapendirianperusahaan/anggarandasarkoperasi
nomortanggal:namanotaris:nomorpersetujuankementerianhukumdanham(untukyangberbentukpt)c.Pengurusbadanusahanamano.
Identitasjabatandalambadanusahad.izinusahano.Suratizinmasaberlakuizinusahainstansipemberiizinusahaizinlainnya[apabiladipersyaratkanno.
Suratizinmasaberlakuizininstansipemberiizindatakeuangansusunankepemilikansaham(untukpt)/susunanpesero(untukcv/firma)namano.
Identitasalamatpersentasepajaknomorpokokwajibpajakbuktilaporanpajaktahunterakhirbuktilaporanbulanan(tigabulanterakhir):
[suratketeranganfiskal(sebagaipenggantihurufbdanc)]

Bizform Sarankan

ZWxfbGenpVXyuqecrdei